Nové prsia ako nevyhnutnosť

Chirurgia prsníka predstavuje neodmysliteľnú súčasť praxe plastického chirurga. V povedomí verejnosti sa takmer vždy spája so zväčšením prsníka implantátmi. Pravdou je, že dôvodov operácií je skutočne mnoho. Od vývojových vrodených chýb, cez hypertrofiu prsníka, teda zväčšenie prsnej žľazy, sa dostávame ku rekonštrukciám kvôli nádorovému ochoreniu. Inými slovami, spomínané výkony smerujú od estetiky a nadobudnutia pocitu sebadôvery, po zlepšenie kvality života, až vrátenie ženskosti.

• Pri každej pacientke preferujete individuálny prístup, pri tých, ktoré podstúpia rekonštrukciu prsníka po onkologickom ochorení je výber najvhodnejšieho zákroku priam kľúčový. Prečo?

Individuálny prístup je v estetickej medicíne nevyhnutný. V estetických indikáciách pracujeme so zdravým pacientom, ktorý má pomerne jasnú predstavu o svojom novom vzhľade. Individualizáciou sa dokážeme čo najviac priblížiť týmto predstavám. Pri onkologických diagnózach je situácia odlišná. Individualizácia slúži na posúdenie technických možností operácie, na posúdenie kvality a množstva použiteľného tkaniva vhodného na rekonštrukciu. Samozrejme, aj pri takých náročných operáciách ako je vytvorenie nového prsníka sa snažíme čo najviac priblížiť predstavám pacientky so zreteľom na technické možnosti operácie.Ak to zhrniem, individualizácia v onkorekonštrukcii prsníka je nesmierne dôležitá z hľadiska dosiahnutia ideálneho tvaru nového prsníka, a zároveň znižuje možné riziká a komplikácie operácie.

• Pre ktoré ženy po mastektómii je rekonštrukcia prsníka vhodná? Musí byť schválená onkológom?

O možnosti rekonštrukcie prsníka rozhoduje predovšetkým povaha onkologického ochorenia. Dôležité je vedieť v akom štádiu bolo ochorenie diagnostikované, či sú postihnuté uzliny,  či je postihnutý druhostranný prsník, alebo už je systémový rozsev ochorenia, aký je lokálny nález, rozsah, veľkosť, početnosť a umiestnenie samotného tumoru. Všetky tieto premenné sa musia posúdiť a následne je možné vyselektovať vhodné pacientky na rekonštrukciu. Onkológ má rozhodujúce slovo pri schvaľovaní rekonštrukcie. Netreba zabúdať ani na psychickú stránku zákroku. Ide o náročný proces, samotné ochorenie je také vyčerpávajúce pre pacientku, že niekedy nemá záujem o komplikovanú rekonštrukčnú operáciu.

• Rekonštrukcia prsníka sa považuje za súčasť onkologickej liečby. Stále však platí, že na prvom mieste je život zachraňujúca základná liečba – mastektómia, chemoterapia a rádioterapia, či odstránenie lymfatických uzlín? 

Pri akomkoľvek onkochirurgickom výkone –  (od lokálneho odstránenia  nádoru s modeláciou prsníka až po spomínanú mastektómiu vrátane chemoterapie a rádioterapie, ak sú nutné) je vždy na prvom mieste onkologická diagnóza, ktorá sa nesmie ohýbať za účelom estetických rekonštrukčných nárokov plastika.

• Aké sú možnosti obnovy prsníka?

Na túto tému sú písané hrubé knihy.  Pre laickú verejnosť sa možnosti rekonštrukcie delia :

A, z časového hľadiska na:

okamžitú rekonštrukciu (pri odstránení nádoru sa ihneď rekonštruuje prsník/prsníky)

okamžitú odloženú (prsník sa rekonštruuje v krátkom čase po odstránení nádoru, ale po určení definitívnej histologickej povahy nádoru)

neskorú rekonštrukciu (rekonštrukcia prebieha mesiace až roky po odstránení nádoru).

B, podľa použitého materiálu na rekonštrukciu s použitím vlastného tkaniva (tuk, laloky, mikrochirurgia), rekonštrukcia s použitím umelého materiálu (expandéry, expandérimplantáty, implantáty, sieťky) a kombinácie umelého a telu vlastného materiálu.

• Kedy sa dá operácia vykonať ihneď po mastektómii? 

Keď to dovolí onkologická povaha nádoru, teda všetky okolnosti, o ktorých som písal vyššie.

• Vysvetlite rekonštrukciu prsníka prostredníctvom mikrochirurgickej techniky. 

Pri mikrochirurgických technikách sa využíva na rekonštrukciu telu vlastné tkanivo vo forme laloka (3D blok tkaniva pozostávajúci často z kože, podkožného tuku, prípadne svalu), ktorý je odobratý z vhodného miesta, kde sú tieto tkanivá v nadbytku (napr. brucho) na vyživovacej cieve a táto cieva je našitá pomocou špeciálnych mikroinštrumentov na miesto nového prsníka. Je to časovo, ekonomicky, personálne náročná operácia, ktorá môže trvať aj 6 – 8 hodín.

• Rekonštrukcia prsníka sa dá urobiť počas jednej operácie spolu s mastektómiou. Kedy sa pristúpi k tejto metóde, a v ktorých prípadoch je naopak lepšie počkať?

Možnosť okamžitej rekonštrukcie má svoje indikačné kritériá a aj prísne kontraindikácie. Práve typ a agresivita nádoru, okrem iného, je veľmi dôležitá pri posúdení možnosti okamžitej rekonštrukcie. S rekonštrukciou je nutné počkať napríklad pri nádoroch, kde nie je istota o kompletnosti vybratia nádoru, alebo má sklon k recidíve. Je potrebné zdôrazniť, že prsník, ktorý je okamžite rekonštruovaný je v drvivej väčšine esteticky prijateľnejší ako prsník pri oneskorených rekonštrukčných výkonoch.

• Ktoré ďalšie faktory zohľadňujete pri výbere spôsobu rekonštrukcie prsníka?

Dôležitá je samotná predstava pacientky. Niektoré sa napríklad nevedia stotožniť s implantátom. Vtedy sa prikláňam k rekonštrukcii pomocou vlastných tkanív (autológnej rekonštrukcii). Dôležitý je aj vek, váha, kvalita tkanív, aký operačný výkon bol robený primárne, či bola rádioterapia, atď.

• Koža po mastektómii zostáva veľmi tenká, napriek tomu sa rekonštrukcia implantátom považuje za jednoduchší spôsob. Prečo?

Tu by sa žiadalo upresniť niektoré pojmy. Po mastektómii, ktorú pozná laická verejnosť je rekonštrukcia implantátom takmer nemožná. Vtedy ledva stiahneme ranu po odstránení prsníka. Pri rekonštrukcii implantátom musí byť vykonaná aspoň tzv. kožu šetriaca mastektómia, ktorá ponechá dostatočné množstvo kože na prekrytie implantátu. Tento spôsob je pomerne časovo a technicky jednoduchý pre  výborný prístup k miestu uloženia implantátu. Má  ale aj svoje nevýhody. Jednou z nich je práve tenká koža, ktorá má obmedzenú výživu po odobratí mliečnej žľazy a môže dôjsť aj k jej odumretiu a odhaleniu implantátu.

• Sú v súvislosti s prsnými implantátmi spojené nejaké riziká?

Všeobecné riziká vychádzajúce z prítomnosti operačnej rany ako infekcia a podobne sú, samozrejme, spojené aj s použitím implantátov. Najčastejšou komplikáciou pri onkorekonštrukcii v spojení s implantátom je vznik kapsulárnej kontraktúry. Je to jazvovitý obal, ktorý vzniká okolo implantátu ako obranná reakcia organizmu na prítomnosť cudzieho telesa. Táto kapsa môže spôsobovať rozličné tvarové zmeny na implantáte. Vznik kontraktúry urýchľuje rádioterapia v anamnéze. 

V štádiu skúmania je výskyt nádoru lymfatického tkaniva v asociácii s použitím implantátov. Pokiaľ nie je oficiálne stanovisko, je predčasné sa k tejto téme vyjadrovať.

• Ako sa rekonštruuje bradavka?

Bradavka sa najčastejšie modeluje pomocou miestneho lalôčika. Typov lalôčikov a spôsobov ich poskladania je viacero. Spolu s bradavkou sa môže rekonštruovať aj dvorec, a to buď pomocou tmavo pigmentovanej kože zo slabín, alebo, pre mňa prijateľnejším, tetovaním okolo novej bradavky. Časové hľadisko je individuálne a záleží od použitia konkrétnej rekonštrukčnej metódy. V niektorých prípadoch je možná rekonštrukcia bradavky ako súčasť okamžitej rekonštrukcie prsníka.

• Aké sú vaše skúsenosti s pacientkami po rekonštrukcii prsníka?

Pacientky, ktoré sa dajú na rekonštrukciu prsníka po onkologickom ochorení sú bojovníčky, ktoré nesmierne rešpektujem a obdivujem ich húževnatosť a chuť urobiť niečo pre seba. Ako každá náročná operatíva je rekonštrukcia prsníkov zaťažená množstvom komplikácií,  od drobností, cez odumretie tkaniva, neprijatie implantátu, až po psychické zlyhania spolupráce, ktoré sú spojené aj so zaťažujúcou onkologickou diagnózou.  V mojich očiach sú to pacientky náročné, ale úsmev na tvári,  spokojnosť pacienta a  nefalšovaná radosť sú generátormi  energie a sú dôvodom, že rekonštrukcia prsníkov je mojím najobľúbenejším odvetvím plastickej chirurgie.

• Máte radu pre ženy, ktoré sa operácie boja a pre tento strach potom trpia v bežnom živote?

Dôležité je pýtať sa! Poznať možnosti rekonštrukcie, stretnúť sa s plastickým chirurgom, vypočuť si priebeh predoperačných príprav, samotnej operácie a pooperačnej rekonvalescencie. Odporúčam zvážiť všetky možnosti rekonštrukcie, a ak sa už pacientka rozhodne, jej rozhodnutie musí byť stopercentné, musí si byť istá, že chce podstúpiť časovo, psychicky a fyzicky náročnú rekonštrukciu. S takýmto odhodlaním sú spolupráca a jej výsledky výborné.To isté platí aj pri klasickom zväčšovaní prsníka známeho ako augmentácia z estetických príčin. Tieto operácie sú technicky menej náročné ako rekonštrukcia, hoci požiadavky zo strany klientky na dokonalý dekolt sú, samozrejme, vyššie. Je dôležité si vybrať plastického chirurga, ktorý má skúsenosti s operáciami prsníkov, vie posúdiť, ktorý typ operácie je pre pacientku vhodný. V neposlednom rade vnímam z osobného hľadiska ako dôležitý zodpovedný prístup k rekonštrukčným aj estetickým výkonom.